Publicado em: 12 de dezembro de 2022

Relatórios da Equipe OTE, Lisa Stewart, Caroline Richards

Os membros do Conselho Consultivo Editorial do Ophthalmology Times Europe® foram solicitados a prever desenvolvimentos em suas especialidades e interesses oftalmológicos para 2023. O foco é nossa população idosa, enquanto a eficiência e a produtividade também estão em suas mentes. Os conselheiros concordam que um dos grandes desafios do próximo ano será o grande número de pacientes aguardando diagnóstico e tratamento, que só tende a aumentar com o aumento da expectativa média de vida em todo o mundo.

Catarata

Prof. Goes: Comecei minha carreira cirúrgica como cirurgião de segmento anterior usando uma lupa de cabeça com aumento de 4 × e sem possibilidade de implante de LIO. A regra era a abertura do olho em 180° com bisturi, suturando-o após a expressão da catarata.

Melhorias impressionantes foram feitas, mas ainda há obstáculos a serem superados.

A descoberta de um midriático de ação curta (15 a 30 minutos) permitiria que o paciente funcionasse quase normalmente imediatamente após o procedimento, e a cirurgia de catarata realizada na posição vertical também seria benéfica para alguns pacientes. Mais importante ainda, a cirurgia de catarata bilateral sequencial imediata tem muitas vantagens potenciais, como menos visitas hospitalares para o paciente, recuperação visual mais rápida e custos de saúde mais baixos.

Dr. Kermani: A luxação da LIO/bolsa capsular décadas após a cirurgia de catarata é um problema crescente. Estima-se que 1% de todos os casos precisem ser revisitados.

Entretanto, existem inúmeras variantes de fixação do sulco. No entanto, estes são demorados, tecnicamente desafiadores e não sem um certo potencial de complicações.

Estou trabalhando intensamente em uma solução simples, segura e eficaz para o problema. Ainda não posso revelar mais, mas as primeiras aplicações clínicas começarão em breve. Esse é o meu maior desafio pessoal para o próximo ano e espero poder relatá-lo até o final de 2023.

Cirurgia Refrativa

Dr. Kermani: O maior desafio para nosso departamento de cirurgia refrativa em 2023 será a incorporação do SMILE – ou melhor, chame-o de extração lenticular a laser.

Com a introdução no mercado de novos sistemas de laser tecnicamente competitivos, o momento parece ser propício para isso. Ainda não se sabe se o femto-LASIK perderá seu status de padrão-ouro. São os resultados que contam, não as especificações dos departamentos de marketing. No entanto, é bem possível que os pacientes decidam qual procedimento prevalecerá no final. De qualquer forma, a extração lenticular a laser é um enriquecimento incrível para a correção da visão a laser.

Córnea

Prof. Augustin: A ceratoplastia endotelial, como a ceratoplastia endotelial com membrana de Descemet (DMEK), é o tratamento padrão para a distrofia endotelial da córnea de Fuchs e o edema crônico da córnea.

No entanto, o tratamento cirúrgico sem ceratoplastia endotelial pode servir como alternativa e reduzir a necessidade de transplantes de córnea. Recentemente, resultados promissores foram apresentados para a injeção de células endoteliais na câmara anterior ou apenas stripping de Descemet, com ou sem inibidores de Rho-quinase, bem como para a implantação de uma camada endotelial artificial.

Os próximos ensaios clínicos randomizados são necessários para avaliar e comparar os resultados com os dos tratamentos atuais, como DMEK.

Prof. Augustin: Usar uma máscara facial tornou-se rotina. Atualmente, estamos experimentando um aumento da prevalência de pacientes que sofrem de síndrome do olho seco. Alguns dos sintomas podem estar diretamente relacionados ao uso de máscaras faciais, afetando todas as faixas etárias, com aumento do aparecimento na população pediátrica.

Ao usar uma máscara facial, o ar exalado flui para cima, especialmente quando a máscara fica solta ao redor do nariz e das bochechas. Até agora não tivemos nenhuma prova científica para a causa desses sintomas. Isso precisa ser avaliado porque temos que educar nossos pacientes sobre como evitar esses sintomas.

Doença Retiniana

Dr de Silva: O campo das doenças retinianas hereditárias tem visto, ao longo da última década, uma explosão em diferentes estratégias terapêuticas sendo investigadas para retardar a progressão da doença ou até mesmo potencialmente restaurar a função visual na doença em estágio terminal.

Uma abordagem visa usar a terapia genética para restaurar a sensibilidade à luz nas células retinianas internas remanescentes, uma vez que os bastonetes e os cones tenham degenerado, com o objetivo de restaurar a visão na doença avançada. Esse método, conhecido como optogenética, apresentou grandes avanços nos últimos anos, com quatro ensaios clínicos em andamento avaliando diferentes abordagens de terapia gênica, algumas em combinação com dispositivos protéticos visuais que aumentam o estímulo luminoso para otimizar as respostas. Os pacientes que se beneficiariam com essas terapias são aqueles com perda visual avançada (apenas acuidade dos movimentos das mãos ou percepção da luz), mas com preservação das estruturas internas da retina em tomografias de coerência óptica.

Os dados preliminares de três dos ensaios em andamento foram divulgados, sem efeitos adversos graves relatados; dois dos três ensaios relatam alguma melhora na função visual. Mais dados desses estudos são aguardados com ansiedade, para determinar se as estratégias optogenéticas podem ser capazes de restaurar a função visual em pacientes cegos.

Glaucoma

Prof. Goes: Por cerca de 15 anos tenho apoiado a organização não-governamental Light for the World, que é uma organização de desenvolvimento global que capacita pessoas com deficiência e possibilita serviços de saúde ocular em países de baixa renda. A organização constrói hospitais oftalmológicos na África e oferece, de forma muito eficiente, atendimento oftalmológico em países menos desenvolvidos.

Sabemos que o glaucoma é a causa mais frequente de cegueira incurável e deve ser interrompido a todo custo. Portanto, especificamente para esses países subdesenvolvidos, principalmente em climas quentes, uma medicação ocular de glaucoma melhor e de ação mais longa deve ser desenvolvida.

Usar colírios duas vezes ao dia durante toda a vida ou acessar a cirurgia de glaucoma não é simples nesses países. Doses únicas mais eficientes, medicamentos de ação prolongada e a propagação de implantes de drenagem de glaucoma mais baratos e fáceis de usar podem prevenir mais danos ao nervo óptico e manter essas pessoas longe da cegueira.

Degeneração macular relacionada à idade

Prof. Goes: A expectativa de vida mais longa da humanidade é acompanhada por doenças relacionadas à idade, como catarata e degeneração macular relacionada à idade (DMRI). Infelizmente, por cerca de 20 anos, o tratamento está disponível apenas para a forma menos comum, a DMRI úmida.

Para a forma mais comum de degeneração macular, a DMRI seca, que representa cerca de 80% dos casos diagnosticados, ainda não existe um tratamento eficaz.

Estima-se que, somente nos EUA, 11 milhões de pessoas tenham DMRI seca, enquanto 1,5 milhão (~15% de toda a DMRI) são afetados pelos estágios avançados da doença. 2,3

Seria um grande desafio encontrar uma maneira de prevenir ou eventualmente curar esta doença. Milhões de pessoas se beneficiariam de tal realização.

Prof. Augustin: A DMRI úmida e seca (wAMD, dAMD) ainda é uma das principais doenças que ameaçam a visão. A cura da doença ainda não é possível.

Drogas anti-VEGF parecem ser um avanço. No entanto, uma parcela de nossos pacientes não responde adequadamente e seu epitélio pigmentar da retina é alterado como resultado do tratamento contínuo.

No próximo ano, esperamos os primeiros tratamentos médicos para dAMD e vários biossimilares para AMD. Teremos que usar nosso arsenal completo (inteligência artificial em combinação com imagens multimodais) para avaliar criticamente essas novas abordagens/medicamentos.

Dr. de Silva: Um desafio bem-vindo para os especialistas em retina em 2023 é o advento de novos e, em alguns casos, agentes anti-VEGF de ação mais longa para o tratamento de doenças da retina.

Vimos até 2022 o licenciamento e aprovação do faricimab (Roche), um agente intravítreo que inibe anti-VEGF e Ang-2, com dados de ensaios clínicos relatando um intervalo de dosagem de manutenção de 16 semanas em aproximadamente 45% dos pacientes com DMRI em semana 48 após o início do tratamento.

Temos agora, portanto, quatro medicamentos anti-VEGF licenciados (ranibizumab [Novartis], aflibercept [Regeneron], brolucizumab [Novartis] e faricimab), com biossimilares ranibizumab também disponíveis, tanto para DMRI neovascular quanto para edema macular diabético.

Agora está nas mãos dos especialistas em retina avaliar os benefícios relativos e a relação custo-benefício desses diferentes medicamentos para suas populações de pacientes e implementar protocolos ideais.

Outros dados do mundo real que surgirem até 2023 ajudarão e esclarecerão essas decisões, e também estão em andamento ensaios clínicos para abordagens de terapia genética para tratar a DMRI neovascular, o que pode levar a terapias de ação ainda mais longa nos próximos anos.

A População Envelhecida

Prof. Augustin: Estamos entrando em uma nova era de pensamento. A senescência não é mais algo que estamos dispostos a aceitar como parte de nossa vida. Temos provas científicas suficientes para olhar para a senescência como uma entidade de doença que pode ser – pelo menos parcialmente – antagonizada. Várias empresas de biotecnologia estão investigando medicamentos para nos ajudar a atingir esse objetivo. A oftalmologia é ideal para participar desse novo desenvolvimento porque estamos enfrentando um número dramaticamente crescente de pacientes que sofrem de doenças relacionadas à idade, como DMRI, diabetes, glaucoma e catarata. Assim, temos que observar atentamente os desenvolvimentos e, idealmente, participar o mais cedo possível.

Prof. Goes: Como a catarata está relacionada à idade, a necessidade de cirurgia aumentará com o aumento da expectativa média de vida das pessoas neste planeta. Embora a taxa de cirurgia de catarata esteja aumentando em alguns países – por exemplo, na Índia, o número de operações por milhão de pessoas por ano aumentou de pouco mais de 700 em 1981 para 6.000 em 2012 5 – ainda existem listas de espera significativas em muitos países. A cirurgia deve ser mais acessível e, eventualmente, os paramédicos terão que ser incluídos na realização da cirurgia de catarata.

Gestão de Pacientes e Demanda de Serviços

Dr. Kermani: Precisamos melhorar o gerenciamento pré operatório. Nossa produtividade é insuficiente. Começa com a aceitação de pacientes quando não temos telefone e aceitação de consultas suficientemente eficientes.

O aconselhamento do paciente precisa começar de forma mais eficaz antes que os pacientes cheguem à clínica. Por enquanto, estamos apenas enviando folhetos informativos aos pacientes. A teleconsultoria terceirizaria o tempo precioso da cadeira e nos ajudaria a pré-selecionar melhor os pacientes em relação às suas preferências de LIO.

Atualmente, perdemos muito tempo durante o exame na clínica. Duas a três horas é demais; queremos chegar a um máximo de 90 minutos. Vamos rever tudo o que atrapalha os processos e focar cada vez mais em diagnósticos aperitivos multifuncionais.

Aqui também a inteligência artificial desempenhará um papel importante. Talvez não no próximo ano, mas não demorará muito para que possamos compensar os gargalos do lado do pessoal aumentando significativamente a produtividade.

Dr de Silva: Um grande desafio que enfrentamos como especialistas em retina é o aumento rápido da demanda. No Reino Unido, o Royal College of Ophthalmologists prevê um aumento de 59% nos casos de DMRI neovascular entre 2015 e 2035, 6 e facilitar os serviços já estendidos para atender a esse desafio exigirá inovação e novas abordagens.

As soluções potenciais incluem o monitoramento domiciliar de pacientes com DMRI, com o objetivo de detectar alterações neovasculares em estágio inicial. Vários dispositivos têm mostrado resultados positivos em ensaios clínicos e estão se aproximando da utilização na prática clínica, o que pode ajudar a reduzir a frequência com que os pacientes precisam ser monitorados em um ambiente hospitalar ou clínico, além de ser mais conveniente para esse grupo de pacientes idosos .

Dr. Kermani: O edema macular diabético e a DMRI continuam a aumentar. Um dos grandes desafios em 2023 será lidar com o grande número de pacientes em diagnóstico e terapia.

Esperamos sinceramente que o apoio ao diagnóstico por meio de inteligência artificial e a aprovação de medicamentos de ação prolongada nos apoiem nisso.

Dr de Silva: Um desafio adicional e contínuo permanece na prestação de cuidados de alta qualidade em diferentes populações de pacientes que podem ter uma série de barreiras que impedem o envolvimento com os cuidados de saúde.

Um excelente exemplo é o da triagem diabética: o Reino Unido tem a sorte de ter um programa nacional de triagem de base populacional para detectar doenças oculares diabéticas e, se forem detectados pacientes com alterações significativas ou potencialmente ameaçadoras à visão de retinopatia pré-proliferativa ou proliferativa , ou maculopatia, eles são encaminhados aos serviços oftalmológicos do hospital para avaliação e tratamento adicionais.

Conforme informamos recentemente, 7 em 2018/19, 2,8 milhões de pessoas com diabetes no Reino Unido foram convidadas para triagem oftalmológica para diabéticos, 82,6% das quais compareceram às consultas, com 74% a 92% de aceitação em diferentes regiões do Reino Unido.

Manejo do paciente com diabetes

Dado que 48% das pessoas com diabetes tipo 1 e 28% das pessoas com diabetes tipo 2 podem desenvolver alterações na retina, é essencial manter o envolvimento com nossos pacientes com diabetes para melhorar a aceitação da triagem para permitir a detecção precoce de alterações potencialmente ameaçadoras à visão.

Sabe-se que vários fatores influenciam a adesão ao rastreamento, incluindo privação social, ser de origem étnica minoritária, pior controle do açúcar no sangue, tabagismo e falta de conscientização sobre o risco de perda visual. Portanto, devemos nos esforçar para superar essas barreiras em conjunto com nossos colegas médicos, continuando a fornecer uma melhor educação sobre a importância da triagem.

Outras barreiras documentadas foram relatadas como acessibilidade, tempo (como demandas concorrentes), agendamento e comunicação médico-paciente e, embora seja desafiador abordar esses fatores, com recursos limitados em muitas áreas, os benefícios de fazê-lo são claramente evidentes.

Inteligência Artificial e Robótica

Prof. Goes: A cirurgia assistida por robô fez sua entrada em cirurgias oftalmológicas, mas, em comparação com outras disciplinas da medicina, nós oftalmologistas – com algumas exceções – estamos ficando para trás em seu uso.

Com instrumentação robótica, uma precisão de 1 mm pode ser fornecida e o tremor pode ser evitado. A integração da robótica em procedimentos cirúrgicos complicados tem um longo caminho a percorrer, e a disponibilidade limitada e o alto custo são desafios a serem superados. Maior eficiência e cirurgia mais rápida em casos complicados podem ser o resultado.

O uso de robôs existentes (como o telemanipulador do sistema da Vinci usado para intervenções anteriores e posteriores) deve se tornar mais difundido uma vez que algumas limitações existentes foram abordadas.

Prof. Augustin: A inteligência artificial (IA) está encontrando rapidamente seu caminho nos sistemas de saúde em todo o mundo. O maior desafio é tornar a IA o mais prática possível. Diferentes sistemas precisam ser combinados para alcançar um desempenho clinicamente aceitável.

Assim, o desafio técnico mais significativo surge da necessidade de dados de treinamento adequados e validação externa. Um outro desafio é o que acontece no caso de erros de classificação ou erros práticos em geral em termos de responsabilidade, ou seja, se o provedor de IA ou o clínico é o responsável.

Além disso, muitos desses desafios estão associados às habituais diferenças no acesso aos cuidados de saúde.

Sustentabilidade

Prof. Goes: A cirurgia assistida por robô fez sua entrada em cirurgias oftalmológicas, mas, em comparação com outras disciplinas da medicina, nós oftalmologistas – com algumas exceções – estamos ficando para trás em seu uso.

Com instrumentação robótica, uma precisão de 1 mm pode ser fornecida e o tremor pode ser evitado. A integração da robótica em procedimentos cirúrgicos complicados tem um longo caminho a percorrer, e a disponibilidade limitada e o alto custo são desafios a serem superados. Maior eficiência e cirurgia mais rápida em casos complicados podem ser o resultado.

O uso de robôs existentes (como o telemanipulador do sistema da Vinci usado para intervenções anteriores e posteriores) deve se tornar mais difundido uma vez que algumas limitações existentes foram abordadas.

Prof. Augustin: A inteligência artificial (IA) está encontrando rapidamente seu caminho nos sistemas de saúde em todo o mundo. O maior desafio é tornar a IA o mais prática possível. Diferentes sistemas precisam ser combinados para alcançar um desempenho clinicamente aceitável.

Assim, o desafio técnico mais significativo surge da necessidade de dados de treinamento adequados e validação externa. Um outro desafio é o que acontece no caso de erros de classificação ou erros práticos em geral em termos de responsabilidade, ou seja, se o provedor de IA ou o clínico é o responsável.

Além disso, muitos desses desafios estão associados às habituais diferenças no acesso aos cuidados de saúde.

Desafios pessoais

Prof. Goes: Depois de 30 anos de prática clínica, irei lenta mas seguramente me preparar para a aposentadoria. A oftalmologia será cada vez mais pesquisa e desenvolvimento para mim.

Mas também terei mais tempo para cuidar do meu bem-estar pessoal e da minha família, e terei mais tempo para escrever. Estou especialmente ansioso por isso.

 

Fonte: Ophthalmology Times Europe